案件来源

当事人

（姓名或名称、性别、年龄、
或单位名称、法定代表人、职务等）

投诉人
（申请人）

（姓名、性别、年龄、联系地址、邮编、电话等）

立案理由　　　

                                         承办人：
　　　                                        年　　月　　日

部门意见

                                           负责人：
　　　                                          年　　月　　日

行政领导
审批意见

                                           负责人：
                                                     年　　月　　日

备　　注