申　请　人：姓名______年龄______性别____住址______________。（法人或者其他组织名称____________住址____________________法定代表人或者主要负责人姓名____________）。

　　委托代理人：姓名______住址____________________________。

　　被申请人：名称____________________________住址__________________________________________。

　　行政复议请求：_________________________________________________________________________。

　　事实和理由：______________________________________________________________________________。

　　此致
　　___________（行政复议机关）

　　申请人：__________
　　年　　月　　日

　　附件：